谈谈医药改革
按：简单回顾下上一份工作的一些问题，也聊一聊我对近两年医药改革的小看法。
1 问题与矛盾
新一轮医改从2009年开始，2012年福建省三明市开启全面深化医改工作，2018年国家医保局的成立基本复刻了福建省三明市的医改模式。三明医改具有其特殊性，是否具有全国推广的价值和意义。
这是我在上一份工作中遇到最大矛盾，同时也是心里始终疑惑的问题。
据三明市公开资料，2012年前后，该市医保基金处于严重透支状态，官方称为“被击穿”，不得已开启了全面改革。改革重点分三部分，医药限价集中采购、统一医保账户、提高医疗管理质量。至2021年，三明市基本完成了前两步改革措施，医保基金运行状况良好。
医药行业内的朋友了解比较深刻，前几年由国家医保局施行了“4+7”集中带量采购和药价谈判工作，目前已在全国范围推广，同样也是复刻了三明市当年的政策路线。医疗行业过去一直是“以药养医”的路线——医药企业在药品销售后将回扣返给开具该药品处方的医生及相关管理人员。
宣传中是这样定性的，集中带量采购大幅降低了药品价格，压缩了利润的水分，从源头上解决了“以药养医”问题。那么新的问题来了，用什么来养这么大规模的医疗相关人员呢？三明市给出的答案是“医院责任制”“工分制”和“年薪制”，即将每年的医保基金根据一定规则打包分配给每个医院，超支不补、结余留用；同时配套开发一个针对医疗行为的详细绩效指标，让医院来考核医护人员特别是医生的每一个医疗行为，根据工分来计算每个医生的劳动价值。
我的怀疑就从这里产生。
首先，三明医改是十分特殊的条件下催生的体系改革，是在特定的历史条件下、在一个特殊的内陆后工业城市摸索形成的体系改革，医保基金被击穿的问题除了药品价格过高、医疗行为不合理之外，是否还要考虑人口净流出、加速老龄化等社会和经济因素？经济发达城市每年的医保基金大部分处于盈余状态，是否还存在改革动力？
其次，单说医药。我国包括医药产业同样具有特殊的产业规律：自研药较少、仿制药居多，投资巨大、研发周期长、 成功概率小，客观判断尚处于资本积累的起步阶段，远不如机械制造业的工业发展程度。改革后，医保基金同时充当了产品消费者和市场干预者两重角色，而市场干预的程度几乎可以等同于市场本身，带量采购砍掉了流通环节的利益输送，几乎直接取消了医药代表这个职业，而这个职业几乎代表了医药企业所有的市场资源，即使在利润空间层面保留了医药企业的既得利益，最终也会因为市场受阻影响营收，继而影响医药研发的初始环节。从整体讲，我个人认为医药带量采购和集中谈判是不尊重一般产业的发展规律，忽视了市场主体在创新过程中的风险因素，所谓挤掉的利润水分实际上是医药产业合理的利润空间。
最后，再说医生。最终开药的人是一大批医生个体，这又是非常特殊的职业：学习难度大、培训周期长，理论性和实践性要求都很高，资历深者同时需要担负管理责任、临床医疗和科研攻关三重任务。且不讨论西方国家医生高薪酬的收入模型，单从最基本的价值反观我国情况，大量医护人员的基本法定收入（A）相对当地公务员收入是有差距的，多年来的“以药养医”（B）填补了这部分差距甚至让大量医生跻身高收入行列，新一轮医改将B砍掉，只留下A，然后用规范到每一个医疗行为的考核绩效工资（C）来体现职业价值，而同时C远小于B。
2 处方权在改革中的重要性
说到最后，我个人认为这次改革忽略了市场干预的另一个重要因素——处方权。
改革前，除罕见病或对症药较少的情况，在诊断后、采取治疗措施时医生面临的是一个选药范围，这时处方决策需要考虑的因素包括：
- 是否在基药/医保目录（如是，进入更小的选药范围）
- 综合考量利益、客情关系等因素，选择最优解药品。
这个模式中，医保基金带来的规制是有限的，医生对于职业享有的处方权具有较大的自主支配空间，而“以药养医”模式三十年，培养了一代又一代医生以利益为驱动的处方决策动力。
改革后处方决策需要考虑的因素产生了变化：
- 是否在基药/医保目录（如是，进入更小的选药范围）
- 是否在带量采购的范围内（如是，要优先选择此类药品）
再加上药占比、用药排名等一系列规制措施，一定程度上讲，医生在改革后只保留了诊断的职能，在决定治疗方式（特别是药品使用）方面几乎失去了自主支配的空间。且不论由此产生的治疗效果影响，治疗决策自主支配空间从1到0的转变，对医生职业群体的工作自主性和利益空间均产生了严重打击，而且几乎不存在平滑过渡的过程。
3 工作插曲
今年8月份，我和某医疗信息化上市公司高管沈某围绕这个问题展开了讨论，他坚定地认为这是一个正确的改革方向，三明经验是绝对正确的并且一定要在全国加快推广。我提出了质疑，并且问到是否应该采用一个过渡式的改革路径，否则不仅是当前整个医生团体的工作质量会受到影响，而且对职业群体而言，整体收入断崖式下滑是否会影响优质新人选择并进入这个行业？
沈某很强硬地打断了我，他说：“就是要让他们认识到，现在这份收入才是合理的，以前是不合理的。他们就是要接受这现实，不然就别干了。”
我至今回想起当天的交流还是很震惊，“以药养医”是既成事实，过去的收入结构和收入规模也是历史发展的阶段性结果，如何才能让他们自发地接受合理和不合理的区别？如何让高质量医学人才自发进入一个断崖式下滑收入的行业？靠行政命令吗，还是靠“就是要”？
同样让我震惊的是，一个行业内上市公司高管居然抛弃社会基本规律，并且将官僚思维代入到行业问题的分析和判断中（虽然沈某确实早年在部委机关工作过）。但一想到医疗信息化在整个医改过程中的潜在利益，我突然理解了。
以后有机会再详细谈谈医疗信息化的产业逻辑和市场悖论。